Nie przez przypadek na dzień dobry wybrałem właśnie nadciśnienie tętnicze. Epidemiologia mówi sama za siebie: cierpi na nie 29% dorosłych Polaków (licząc wszystkich - tych, co wiedzą o chorobie, i tych, co nie wiedzą). Ta choroba to cichy zabójca - przez dziesiątki lat może nie dawać objawów, aby nagle przypomnieć o sobie w postać zawału serca, czy udaru mózgu, zmian zwyrodnieniowych siatkówki, czy niewydolności nerek. Pacjenci o tym zwykle nie wiedzą, i bagatelizują nadciśnienie. Gdy np. zbieram wywiad z pacjentem, i pytam o choroby przewlekłe, to rzadko kto poda nadciśnienie (nawet, gdy bierze leki na to).
Przyczyna nadciśnienia w 90% pozostaje nie znana (wyjątek stanowią dzieci), to nadciśnienie samoistne. Tylko u ok. 10% chorych uda się ustalić konkretną przyczynę, wtedy mamy nadciśnienie wtórne, np. w wyniku zwężenia tętnicy nerkowej. W takiej sytuacji po usunięciu przyczyny jest spora szansa, że ciśnienie wróci do normy.
Jak rozpoznać nadciśnienie tętnicze? Nie ma wyjścia, trzeba po prostu zmierzyć. Rozpoznanie powinien postawić lekarz, ale nie od razu. Wygląda to tak: podczas wizyty lekarze pierwszego kontaktu często mierzą ciśnienie, niezależnie od tego, z zym przychodzimy. Jeśli podczas pomiaru wartości okażą się zbyt wysokie, to nie stawiają od razu rozpoznania. Do tego konieczne są 2 pomiary, przy 2 różnych wizytach. Czyli pacjent zgłasza się po raz drugi, i gdy ciśnienie nadal jest podwyższone - można postawić rozpoznanie.
Jaka jest dopuszczalna granica? DLa osób dorosłych wynosi ona obecnie 140/90. Wystarczy, że przekroczony jest tylko jeden parametr. Gdy pacjent jest dodatkowo obciążony cukrzycą, norma jest bardziej surowa, i wynosi 130/80.
Gdy lekarz rozpozna nadciśnienie, konieczne jest podjęcie kolejnych kroków. Gdy nadciśnienie jest bardzo nieznaczne, np. 143/92, niekoniecznie trzeba od razu wjeżdżać z lekami. Początkowo można zalecić pacjentowi zmianę stylu życia - np. zachęcić do rzucenia palenia, zredukować sól w diecie itp. Równolegle pacjent powinien rozpocząć codzienny pomiar ciśnienia, najlepiej o tej samej godzinie. Najlepsze są aparaty tradycyjne, pompowane ręcznie, wymagające użycia słuchawek. Jednak wielu pacjentów nie potrafi mierzyć samemu. Wtedy pozostają 2 wyjścia: albo mierzyć u pielęgniarek w przychodni (ale nie od razu po wysiłku, typu wejście po schodach), albo zakup ciśnieniomierza elektronicznego. Na rynku jest dostępnych bardzo wiele tego typu urządzeń, ale tylko te firmy Omron mają odpowiedni certyfikat, gwarantując odpowiednio dokłądny pomiar. Najprostsze aparaty tej firmy kosztują ok.150-200zł. Jeśli ktoś kupił gdzieś inny, to przykro mi - wyrzucone pieniądze. W każdym razie codzienny pomiar powinniśmy notować w jakimś zeszycie, i mieć go przy sobie podczas wizyty u lekarza.
W tym miejscu będę złośliwy, ale po prostu muszę przytoczyć pewną anegdotkę: jedna z klinik na akademii zrobiła kilka lat temu pewien eksperyment: wypożyczono grupie 100 pacjentów na pewien okres elektroniczne aparaty do pomiaru ciśnienia, z zaleceniem, aby mierzyli codziennie, i aby notowali wyniki. Aparaty te miały funkcję zapamiętywania wyników pomiarów z ostatnich tygodni, ALE PACJENCI NIE WIEDZIELI O TYM. Po czasie zweryfikowano zapamiętane wyniki z aparatów z tym, co pacjenci wpisywali w zeszyt. I co?? Z grupy 100 osób, ledwie kilka notowało solidnie. Większość osób nie mierzyła codziennie, ale wpisywali wyniki wyssane z palca. Byli też tacy, co nie mierzyli wcale, ale księgowość prowadzili namiętnie... . Drodzy państwo: lekarz rodzinny nie skontroluje Was w żaden sposób, czy wpisywane pomiary są uczcicie, możecie wyprowadzić lekarza w maliny. Tylko po co w takim razie zawracacie głowę sobie samym i jemu?? Doprawdy, nieosłodzona kawa nie stanie się słodsza od samego mieszania łyżeczką. Taka postawa pacjentów mocno irytuje lekarzy, i ja doskonale to rozumiem.
O wyborze leków oraz dawkach zdecyduje lekarz, uwzględniając wartości ciśnienia, wiek pacjenta, dodatkowe choroby, oraz inne przyjmowane leki. Jest 5 głównych grup leków stosowanych w nadciśnieniu. Zwykle zaczynamy od jednego leku w mniejszej dawce. Gdy nie działa - podwyższamy dawkę. Gdy i to nie wystarcza, dorzucamy drugi lek, ale już z innej grupy. Skrótowo omówię leki z poszczególnych grup:
1) Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-inhibitors) - to leki, które hamują enzym przekształcający angiotensynę I w II. Angiotensyna II bierze dalej udział w całej kaskadzie reakcji, które prowadzą do wzrostu ciśnienia. Nie będę pisał szczegółowo, bo... sam tego dokładnie nie pamiętam ;-) Popularne leki z tej grupy, to: kaptopril (pierwszy, jaki wynaleziono), enalapril, lamipril, perindopril. Są to stosunkowo bezpieczne leki. Najczęstsze działania niepożądane, to kaszel (głównie kapropril), oraz reakcja ortostatyczna, czyli nagły spadek ciśnienia po pronizacji ciała (zwłaszcza na początku terapii). U osób starszych leki te bywają mało skuteczne, w związku ze zmniejszoną aktywnością reninową osocza.
2) Blokery receptora dla angiotensyny I (AT1R-blockers) - stosunkowo nowoczesne leki, o mechanizmie zbliżonym do ACE-inhibitorów. Dodatkowo działają kardioprotekcyjnie na serce. Działają bardziej efektywnie niż ACE-i, ponieważ angiotensyna powstaje nie tylko przy udziale konwertazy. A leki te blokują receptory dla angiotensyny niezależnie od tego, czy ta angiotensyna powstała z udziałem konwertazy, czy nie. Objawy uboczne takie jak w ACE-i, ale rzadsze. Niestety, leki te są nieco droższe niż wymienione wcześniej. Typowi przedstawiciele: losartan, walsatran.
3) Beta-blokery. Kultowa wręcz w medycynie grupa leków. Blokują receptory beta-adrenergiczne w sercu sprawiając, że słabnie działanie amin katecholowych, podwyższających ciśnienie. Dodatkowo wpływają na węzeł zatokowy, obniżając tętno, a więc i zmniejszając zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Pierwszym, wynalezionym dawno, był propranolol. Przenika on do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), powodując sedację, dlatego dziś rzadko używany w nadsciśnieniu. Ma natomiast zastosowanie w psychiatrii. Nowsze B-blokery nie przenikają do OUN. Dodatkowo niektóre z nich mają udowodniony bardzo dobry wpływ na długość życia u pacjentów z niewydolnością serca, są to: bisoprolol, karwedilol, nebiwolol, oraz metoprolol w formie retard - o przełużonym działaniu. Teoretycznie obecnie używane B-blokery są kardioselektywne, tzn. działają na receptory dla amin, umieszczone w sercu. Ale nie jest to do końca prawdą, w jakimś stopniu blokują receptory B rozmieszczone w całym organizmie. DLatego leki te są przeciwwskazane w astmie - blokada receptowów w drzewie oskrzelowym, może wywołać stan astmatyczny.
WAŻNE: B-blokerów nie wolno odstawiać nagle!! Należy to robić stopniowo, zmiejszając dawki. Nawet gdy jesteśmy np na wakacjach, i skończy nam się lek, pokażmy farmaceucie w aptece opakowanie, a wówczas on ma obowiązek nam wydać jakąś małą ilość (tzw. recepta farmaceutyczna).
4) Blokery kanału wapniowego. Dzielą się na 2 podgrupy: te działające głównie na serce (werapamil, diltiazem), oraz rozszerzające naczynia krwionośne (amlodypina). Leki o niezłej skuteczności, i stosunkowo bezpieczne. Zwłaszcza almodypina często jest włączana jako pierwszy lek w leczeniu nadciśnienia. 5) Diuretyki, czyli leki moczopędne. Najczęściej używane to: furosemid, i hydrochlorotiazyd. Zmiejszając objętość płynów w łożysku naczyniowym, obniżają ciśnienie.
Oprócz tych 5 głównych grup, są jeszcze inne, rzadziej stosowane, jak alfa-blokery, metyldopa (Dopegyd - używany w nadciśnieniu ciężarnych), i parę innych. Inne są też leki służące doraźnie, np w pogotowiu, gdy ktoś ma na miejscu np. 210/130.
Warto jeszcze wspomnieć o tym, że jeśli ktoś funkcjonował przez lata z wysokim nadciśnieniem, to przy jego obniżeniu może początkowo czuć się źle. Tym niemniej nie wolno odstawiać leków. W ogóle 30 lat temu normy dla ciśnienia były niewiarygodnie wysokie - dla skurczowego (wyższego) obowiązywała zasada 100+wiek pacjenta. Czyli dla 70-latka było to 170!! Brzmi niewiarygodnie, ale tak było. Dziś norma to jak wspominałem 140/90 dla większości osób, ale ciśnienie optymalne (najlepsze) to poniżej 120/80. Często się zdarza, że mierząc ciśnienie starszym osobom (pamiętającm dawne normy), spotykam się z ich przerażeniem, gdy mamy wartość np. 100/60. Ludzie panikują, jakby zaraz mieli umrzeć. A jest to bardzo dobre ciśnienie - sam bym chciał takie mieć ;-)
I na koniec coś ważnego: absolutnie nie wolno leczyć nadciśnienia na własną rękę, np. lekami od sąsiadki, pani Goździkowej!! Niektórych leków nie wolno stosować jednoczasowo, np. werapamilu i B-blokera. Tak samo ważna jest ciągłość terapii - zwykle raz rozpoznane nadciśnienie wymaga leczenia do końca życia.
Kiedyś na "Trójce" był skecz "Z pamiętnika młodej lekarki"
Tu mamy "Powtórkę z rozrywki".
Ciekawe dlaczego kiedyś normy ciśnienia były dużo wyższe, a dzisiaj są znacznie niższe?
Czyżby efekt wpływu Big Farmy?
