Wielkie oszustwo w sprawie cholesterolu
NEXUS - nr 75. 2011-1
Dr Peter Dingle
Copyright © 2010
www.drdingle.comTytuł oryginalny: „The Great Cholesterol Deception”, (New Dawn, nr 123)
Nie dość, że modna w ostatnich dekadach nagonka na cholesterol jest zwyczajnym oszustwem, to jeszcze oferowane leki mające zmniejszać jego poziom nie działają, przynosząc korzyść jedynie ich producentom, którzy zręcznie manipulują statystykami w celu wprowadzenia w błąd ich nabywców.
Lekarze co roku przepisują milionom Australijczyków leki statynowe (statyny) obniżające poziom cholesterolu, takie jak Pravachol, Zacor i Liptor, których koszt przekracza 1 miliard dolarów, zaś korzyści z nich wynikające są niewielkie, jeśli w ogóle jakiekolwiek. W Stanach Zjednoczonych około 40 milionów ludzi przyjmuje obecnie statyny, których jedna pastylka kosztuje ponad 3 dolary, co daje ponad 1000 dolarów rocznie, a łącznie 40 miliardów dolarów.
Mimo iż istnieje wiele przesadzonych opinii mówiących o korzyściach wynikających ze stosowania statyn, jest również wiele badań dowodzących, że nie ma z nich żadnego pożytku. Krzykliwa reklama przekonująca do statyn opiera się na nadużywaniu i wprowadzającym w błąd wykorzystywaniu statystyki.
Różne niezależne badania, których wyniki opublikowały znane medyczne magazyny, dowodzą, że zastosowanie statyn jako głównego środka zapobiegawczego, to znaczy takiego, który pozwala ocalić życie, daje znikome rezultaty i raczej żadnych w zmniejszeniu śmiertelności, a z całą pewnością żadnych, które byłyby statystycznie istotne w kwestii zalecania ich szerokiego stosowania. Bez względu na to, jak ktoś stara się manipulować statystyką, takich wyników nie ma.
Z danych pochodzących z sześciu prób przeprowadzonych w roku 2009 wynika, że skuteczność zmniejszenia ryzyka śmierci w rezultacie stosowania statyn była dosłownie taka sama, jak w grupie kontrolnej.1 Istnieje wiele badań z takim samym wynikiem.
W niezależnych metaanalizach2, w których szereg badań zostaje scalonych w celu uzyskania większej statystycznej mocy, obejmujących losowe kontrolowane próby z udziałem pacjentów nie cierpiących na chorobę sercowo-naczyniową (cardiovascular disease; w skrócie CVD), terapia statynami zmniejszyła liczbę głównych wieńcowych i naczyniowo-mózgowych epizodów i rewaskularyzacji, ale nie zmniejszyła liczby przypadków choroby wieńcowej oraz śmiertelności.3
Aplikowanie statyn przez wiele lat nie zmniejsza śmiertelności: „Podstawowy środek zapobiegawczy w postaci statyn zapewnia jedynie niewielkie, niemal nieistotne, zmniejszenie zachorowalności/śmiertelności z powodu choroby sercowo-naczyniowej”.4 Zwrot „niemal nieistotne” oznacza, że z klinicznego punktu widzenia nie ma, praktycznie biorąc, żadnej korzyści, a ponieważ autorzy tych badań są niezależni, nic nie zyskują w rezultacie swojego oświadczenia.
Kolejny przegląd dowodzi, że „obecne dane kliniczne nie świadczą o tym, iż miareczkowa terapia lipidowa stosowana w celu uzyskania założonego niskiego poziomu LDL [tak zwanego „złego” cholesterolu] (przy pomocy statyn) jest korzystna i bezpieczna”.5 Innymi słowy, obniżenie poziomu lipidów nie daje realnych korzyści i charakteryzuje się dużym potencjałem niekorzystnych skutków ubocznych.
Idąc tym tropem, naukowcy, którzy przeprowadzili na zamówienie Ministerstwa Zdrowia Kolumbii Brytyjskiej w Kanadzie szeroko zakrojony przegląd badań statyn i głównych prób działań zapobiegawczych, podają, że „nie wykazano, aby statyny stosowane w głównych próbach zapobiegawczych miały korzystny wpływ na ogólny stan zdrowia”.6 Mamy tu do czynienia z doniesieniem rządowym ogłoszonym na podstawie badań wykonanych przez niezależny uniwersytet, a mimo to ich wyniki są ignorowane.
Prawdę mówiąc, problem wynika z partykularnych interesów i z nadużywania metod statystycznych. W celu przezwyciężenia ograniczeń wynikających z badań o niewielkim zasięgu grupy dbające o swój własny interes łączą wyniki wielu badań i opracowują tak zwaną metaanalizę. Naukowcy sami dobierają badania, które zostaną w niej wykorzystane. Problem w tym, że naukowcy bezpośrednio powiązani z firmami farmaceutycznymi są zachęcani do wybierania badań o najbardziej pochlebnych wynikach i ignorowania całej reszty, w tym badań wykonanych przez niezależne zespoły nie finansowane przez firmy farmaceutyczne. Mimo to nadal nie udaje się im udowodnić jakichkolwiek klinicznie istotnych korzyści.
Jako czytelnicy naukowych periodyków powinniśmy orientować się, jaka jest różnica między znaczeniem statystycznym i klinicznym. Określenie „statystycznie istotny” oznacza, że wynik jest przypuszczalnie efektem kuracji, bez w względu na to, czy rezultat jest w 100 procentach pozytywny, czy zaledwie w 0,1 procenta. To oznacza, że jeśli poddajemy leczeniu 1000 osób i uda się nam ocalić życie jednej z nich (0,1%), to wynik może być statystycznie istotny, ale na pewno nie klinicznie. Wynik „klinicznie istotny” oznacza uzyskanie 20, 30 a nawet większego procentu. Badania prowadzone przez firmy farmaceutyczne charakteryzujące się najbardziej pozytywnymi wynikami dotyczącymi wpływu statyn na zapobieganie chorobie sercowo-naczyniowej donoszą w najlepszym przypadku o statystycznym znaczeniu w wysokości 1 procenta, przy czym w żadnym z nich nie wykazano jakiegokolwiek klinicznego znaczenia.
Zajęci pracą lekarze nie mają czasu na zastanawianie się nad statystką i bardzo niewielu z nich zdaje sobie sprawę z różnych sposobów manipulowania nią. Skoro więc doświadczeni zawodowcy nie rozumieją sensu wyników tych badań, to trudno oczekiwać ich rozumienia przez media i społeczeństwo.
Jeszcze większe oszustwo
W badaniach statyn mówi się o „względnym ryzyku” a nie o „absolutnym ryzyku” lub „rzeczywistym ryzyku”. Zmniejszenie względnego ryzyka jest pojęciem bardzo mylącym, jeśli nie oszukańczym.7,8,9,10,11 Oto przykład względnego ryzyka: jeśli w liczącej 1000 osób grupie otrzymującej placebo, której nie podawano rzeczywistego leku, umierają cztery osoby, a w takiej samej grupie, której podawano lek, umierają trzy osoby zamiast spodziewanych czterech (liczba zgonów w grupie otrzymującej placebo), wówczas mówi się o 25-procentowym zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu. W rzeczy samej ocalenie tego jednego życia należy odnosić do całej grupy liczącej 1000 osób, co daje rzeczywiste zmniejszenie ryzyka w wysokości 0,1 procenta. Względne ryzyko jest jak dodawanie 1 + 1 = 11 lub 2 + 5 = 25. Jak coś takiego może uchodzić na sucho firmom farmaceutycznym i pracującym na ich rzecz naukowcom? Dzieje się tak przypuszczalnie dlatego, że ludzie boją się statystyki.
W ramach badań przeprowadzonych przez Radę Badań Medycznych (Medical Research Council) pod koniec lat 1980. naukowcy odkryli, że wśród 1000 mężczyzn w wieku od 35 do 64 lat, których przez pięć lat leczono na łagodne nadciśnienie, wystąpiło o sześć przypadków udaru i o dwa przypadki zawału serca mniej, niż należało się spodziewać.12,13 To oznacza, że łączne zmniejszenie rzeczywistego ryzyka udaru i zawału serca w okresie pięciu lat wyniosło 0,8 procenta.
Dziesięć lat później z wielkim hukiem ogłoszono w mediach wyniki badań nad Pravacholem, który zmniejszał rzekomo o 22 procent (względne a nie rzeczywiste) ryzyko śmierci. Jeśli jednak ktoś przyjrzy się dokładnie liczbom i obliczeniom statystycznym kryjącym się za tym wynikiem, to dowie się, że chodziło o leczenie prawastatyną14 tysiąca mężczyzn w średnim wieku cierpiących na hipercholesterolemię (wysoki poziom cholesterolu) bez jakichkolwiek oznak wcześniejszego zawału mięśnia sercowego, które dało o siedem zgonów z powodów sercowo-naczyniowych i o dwa z innych przyczyn mniej, niż należałoby się spodziewać w przypadku braku leczenia.15 W rzeczywistości prawdziwe zmniejszenie ryzyka wyniosło w tym przypadku zaledwie 0,9 procenta, czyli dziewięciu mężczyzn z tysiąca leczonych przez pięć lat. Badania były sponsorowane przez firmę Bristol-Myers Squibb Pharmaceutical i nazwano je Badaniami nad Zapobieganiem Chorobie Wieńcowej w Zachodniej Szkocji (West of Scotland Coronary Prevention Study).
Krótko mówiąc, badacze leczyli 1000 ludzi przez pięć lat kosztem 5 milionów dolarów w celu uchronienia ich przed chorobą sercowo-naczyniową. Dobrze byłoby to porównać z kosztem i efektywnością zastosowania terapii w postaci zdrowego stylu życia.
W badaniach nazwanych Badanie Ochrony Serca (Heart Protection Study) prowadzonych w Wielkiej Brytanii ponad 20 000 pacjentów w wieku od 40 do 80 lat - z dużym ryzykiem wystąpienia zawału serca, ale średnim do niskiego poziomem ogólnego i złego cholesterolu - podawano dziennie 40 mg simwastatyny (sprzedawanej pod różnymi handlowymi nazwami, w tym jako Zocor). Z ponad 20 500 pacjentów uczestniczących w tych badaniach 577 przyjmujących statyny zmarło na udar serca oraz 701 nie leczonych - na atak serca. Daje to w ciągu pięciu lat zmniejszenie względnego ryzyka o 25 procent.16 Brzmi fantastycznie, nieprawdaż? Rzeczywista procentowa poprawa wynosi jednak zaledwie 1.7 procent. W okresie pięciu lat co roku ocalano życie 25 ludziom rekrutującym się spośród populacji o dużym ryzyku z uprzednimi epizodami w postaci udaru naczyniowego mózgu, choroby obwodowych arterii, choroby nerek lub cukrzycy. To bardzo poważnie chorzy ludzie, wśród których udało się uzyskać korzyść w wysokości 1,7 procent. Badacze nie uznali za właściwe podać do wiadomości, że około 30000 ludzi nie włączono lub usunięto z badań i że nie liczono, jaki procent ludzi doświadczył niekorzystnych efektów ubocznych. Sumarycznie było 10 269 ludzi leczonych statynami i 10 267, którym podawano placebo.17
Badanie połączonych 14 prób losowych obejmujących łącznie 90 056 uczestników mające na celu ustalenie najlepszego wyjścia dla ludzi z wcześniejszymi epizodami, wykazało, że 47 procent cierpiało wcześniej na chroniczną chorobę serca, 21 procent na cukrzycę i 55 procent na nadciśnienie. Śmiertelność w grupie, której podawano statyny wyniosła 8.5 procent, zaś w grupie kontrolnej 9.7 procent, co daje różnicę wynoszącą 1,2 procent.18
W ramach dobrze znanego badania o nazwie JUPITER porównano grupę placebo z grupą przyjmującą statyny. Okazało się, że w grupie placebo wystąpiło 68 zawałów serca a w grupie leczonej 31, co oznacza zmniejszenie względnego ryzyka zawału o 58 procent. W grupie placebo doszło do 64 udarów mózgu, zaś w grupie leczonej do 33, a zatem zmniejszenie względnego ryzyka udaru mózgu wyniosło 48 procent.19 Wygląda to bardzo zachęcająco, prawda? Tymczasem grupa leczona składała się z 8901 pacjentów. W rzeczywistości ryzyko wystąpienia zawału serca mieściło się w granicach od 0,76 do 0,35 procenta, zaś ryzyko udaru mózgu od 0,72 do 0,37 procenta.
To oznacza, że jeśli leczy się 300 ludzi przy pomocy drogich i niebezpiecznych leków, to może się udać ocalić jedno życie. W najlepszym z możliwych scenariuszy rzeczywiste zmniejszenie ryzyka było znacznie poniżej połowy procenta. Rzeczywiste zmniejszenie ryzyka wynikające ze spożywania garści surowych mieszanych orzechów jest znacznie większe. Warto tu podkreślić, że jednym z czynników ryzyka wykorzystywanych przy wyborze pacjentów do badań było białko C-reaktywne20, które jest wskaźnikiem stanu zapalnego, rzeczywistej przyczyny choroby sercowo-naczyniowej.
W niezależnej ocenie tego samego badania przeprowadzonej w roku 2010 przez Michel de Lorgeril i jej ośmiu współpracowników zatytułowanej „Cholesterol Lowering, Cardiovascular Diseases, and the Rosuvastatin-JUPITER
Controversy. A Critical Reappraisal” („Obniżanie poziomu cholesterolu, choroby układu krążenia i kontrowersja w sprawie Rosuwastatyna-JUPITER - ponowne krytyczne spojrzenie”) podano, że „badanie JUPITER” jest obarczone poważnymi błędami.21 W ramach tej najnowszej analizy dokonano drobiazgowej i niezależnej recenzji, zarówno wyników, jak i zastosowanych w tym badaniu metod, i w konkluzji stwierdzono, że „ta próba była obarczona błędami”.
W tym bezprecedensowvm ataku na to badanie wspomniani naukowcy (inni naukowcy zazwyczaj nie wydają okrzyków niezadowolenia, tak jak ja, nawet jeśli sprawa jest poważna) oświadczyli, że „możliwość wystąpienia tendencyjności w tej próbie jest szczególnie niepokojąca ze względu na silne powiązania tego badania z komercyjnymi interesami”. Mówiąc prościej, na to badanie miały wpływ wielkie farmaceutyczne pieniądze. W konkluzji czytamy: „Wyniki próby nie zalecają stosowania statyn w procesie podstawowego zapobiegania chorobom układu krążenia i nasuwają nieprzyjemne pytania o rolę komercyjnych sponsorów”.
W naukowych kategoriach jest to jadowity atak na wcześniejsze, sponsorowane przez firmę farmaceutyczną, badanie. Naukowcy nie mają zazwyczaj w naturze siania zamętu, jednak tym razem nie tylko odkryli inne wyniki, ale również skrytykowali powiązanie badań z przemysłem farmaceutycznym. Ta ocena podkreśla nie tylko to, że to badanie nie podaje żadnych istotnych wyników, ale i to, że na badania oraz kształcenie naszych lekarzy bardzo silny wpływ wywierają firmy farmaceutyczne.22
Nowsze badania, który wyniki opublikował British Medical Journal, były metaanalizą 10 losowych klinicznych prób obejmujących około 70 000 pacjentów, które były realizowane średnio przez cztery lata.23 Do tych prób prowadzonych na dwóch grupach, z których jednej podawano statyny, a drugiej nie dawano nic, dobierano losowo ludzi z dużym ryzykiem choroby układu krążenia, ale bez incydentów świadczących o istnieniu choroby. Zmniejszenie względnego ryzyka śmierci wyniosło 12 procent, incydentów wieńcowych 30 procent a udarów mózgu 19 procent. Z kolei rzeczywiste zmniejszenie ryzyka wynosiło odpowiednio 0,6, 1,3 i 0,4 procenta. Faktyczna liczba pacjentów, którą należało leczyć, aby ocalić życie jednego człowieka, wyniosła w tym przypadku 167. Pomimo tego wyniku autorzy badań wywnioskowali, co następuje: „U pacjentów bez rozwiniętej choroby sercowo-naczyniowej, ale z ryzykiem zapadnięcia na tę chorobę, zastosowanie statyn wiązało się ze znaczną poprawą (statystyczną, a nie kliniczną) przeżywalności i dużą (statystyczną) redukcją ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych”.
Należy tu dodać, że autorzy tej metaanalizy mieli silne powiązania z firmami farmaceutycznymi i nie pofatygowali się nadmienić, że chodziło o znaczenie statystyczne a nie kliniczne. Niestety, zapracowani lekarze mają tendencję do czytania jedynie streszczeń, które zawierają zwykle bardzo przekonywające, ale też wprowadzające w błąd, stwierdzenia.
Bardziej znaczące są jednak ostatnie ustalenia z czerwca 2010 roku, które są wynikiem dwóch szeroko zakrojonych niezależnych badań, z których jedno to powtórna analiza badania o nazwie JUPITER, o którym już była mowa, a drugie to Metaanaliza 11 Losowych Kontrolowanych Prób Obejmujących 65 229 Uczestników (A Meta-analysis of 11 Randomised Controlled Trials Involving 65,229 Participants), będących dziełem Raya Kausika i sześciu innych niezależnych badaczy. Te badania dowodzą, że stosowanie statyn w przypadku osób o dużym ryzyku nie ma związku ze statystycznie istotnym zmniejszeniem ryzyka śmierci. One po prostu nie ocalają życia. Dane autorów pochodzące z 11 badań obejmujących 65 229 uczestników i około 244 000 osobo-lat (bardzo obszerne badania) mówią, że w ramach tej „metaanalizy nie znaleziono dowodów na korzyści płynące z terapii statynami w zmniejszeniu wynikającej z wszelkich przyczyn śmiertelności w podstawowej prewencji stosowanej w przypadkach wysokiego ryzyka”. Inaczej mówiąc, statyny nie ratują życia nawet w przypadku grupy wysokiego ryzyka. Nawet jeśli mamy do czynienia z wszystkimi czynnikami podwyższonego ryzyka, te leki nie działają.
Ile jeszcze badań musimy przeprowadzić, aby wykazać, że te leki nie działają?
