Niemedyczne forum zdrowia

Hipokrates i miłosierny Samarytanin do lamusa?
dr Andrzej Muszala
Międzywydziałowy Instytut Bioetyki Papieskiej Akademii Teologicznej w Krakowie
 
Już od czasów starożytnych można zauważyć oscylowanie etosu medycyny pomiędzy dwoma zasadniczymi priorytetami. Z jednej strony lekarz miał dbać o dobro konkretnej osoby (pacjenta), a z drugiej - przyczyniać się do utrzymania dobrego stanu zdrowotnego społeczeństwa. Choć na pierwszy rzut oka oba te założenia wydają się ze sobą nie kłócić, to jednak w wielu sytuacjach granicznych proponuje się zupełnie odmienne rozwiązania. Rozdźwięk ten stał się szczególnie widoczny w ostatnich latach wskutek bardzo zróżnicowanego w skali światowej dostępu do podstawowych środków medycznych oraz wyznaczania coraz to wyższych standardów jakości życia w społeczeństwie. Ale zacznijmy od początku

Etos hipokratejski
W starożytnej Grecji lekarze z dwóch środowisk - miasta Knidos oraz wyspy Kos - podali bardzo szlachetne zasady postępowania etycznego lekarza.[1] Opierały się one na koncepcji osoby ludzkiej wypracowanej w okresie tzw. złotego wieku filozofii greckiej, wedle której człowiek - jako jedność duchowofizyczna - stanowił cel wszelkich podejmowanych czynności. Założenie to przyjęły wspomniane środowiska lekarskie starożytnej Grecji, co znalazło swoje sprecyzowanie w przysiędze Hipokratesa.

Przejawiło się to szczególnie w takich sformułowaniach jak:
1) "Sposób życia urządzać będę chorym dla ich dobra[2] podług sił moich i zdolności, dalekim będąc od wszelkiego uszkodzenia i krzywdy wszelkiej.
2) Nigdy nikomu ani na żądanie, ani na prośby niczyje nie podam trucizny, ani też nigdy takiego sam nie powezmę zamiaru, jak również nie udzielę żadnej niewieście środka poronnego.
3) Do czyjegokolwiek domu wejdę, celem wejścia mojego będzie jedynie dobro chorego, jakoż nigdy mną kierować nie będzie rozmyślne bezprawie ani występek, ani chęć lubieżna".[3]
Nietrudno zauważyć, że powyższe zdania są praktycznym sformułowaniem teoretycznej prawdy o podłożu antropologicznym, iż wszelkie ludzkie działanie ma za swój nadrzędny cel zawsze dobro osoby ludzkiej. W przypadku działań lekarskich osoba ta przyjmowała konkretne imię: "pacjent", "chory", "człowiek w potrzebie" itp.

Wraz z upadkiem kultury greckiej etos hipokratejski znalazł się w poważnym niebezpieczeństwie. Starożytny Rzym, prowadzący liczne wojny mające na celu rozszerzanie granic cesarstwa, nie dbał już tak bardzo o konkretne życie ludzkie. Filozofia człowieka także uległa pewnemu zubożeniu, dostrzegając w nim nieraz jedynie pierwiastek materialny (stoicy) oraz preferując ponad obiektywne dobro osoby wartości bardziej przyziemne, jak doznawanie przyjemności i możliwe unikanie cierpienia (epikureizm i hedonizm, powstałe w Grecji, jednak w starożytnym Rzymie szczególnie rozwijane i popularne). Piękna grecka idea andros kalos kagathos - mąż piękny (cieleśnie) i szlachetny (duchowo) - przekształciła się w pojęcie vir bonus, a więc mąż dobry do wojny, gospodarki, prawa, urzędu, dyscypliny, roztropny i wstrzemięźliwy. Koncentrując się na działaniach w zakresie zdrowia publicznego, rozwijając prawo sanitarne, medycynę wojskową i szpitale legionistów, medycyna dryfowała w kierunku priorytetów społecznych. Zdrowie było już nie tyle wartością człowieka, ile raczej państwa. Na szczęście ten niebezpieczny kierunek został porzucony, a stało się to dzięki dwóm wydarzeniom. Pierwszym z nich była działalność Galena (130-200 r.), najwybitniejszego lekarza rzymskiego, pochodzącego z Pergamonu. Zebrał on i przekazał następcom dorobek myśli etycznej Hipokratesa, przyczyniając się w ten sposób do ocalenia ideałów starożytnej medycyny greckiej. W filozoficznym spojrzeniu na człowieka powrócił do koncepcji Arystotelesa, według której człowiek składa się nie tylko z pierwiastka materialnego, ale i duchowego. Wydarzeniem drugim był rozwój nowej religii - chrześcijaństwa, które przynosiło ówczesnym tekst o ponadreligijnym znaczeniu: przypowieść o miłosiernym Samarytaninie.

Miłosierny Samarytanin
Tekst opisujący zachowanie Samarytanina wobec człowieka poranionego i porzuconego na skraju drogi stanowi swoisty kodeks - ułożony w formie opowiadania - odniesienia się przedstawiciela służby zdrowia, szczególnie lekarza, wobec chorego. W przypowieści rzucają się w oczy kolejne etapy typowo ludzkiego reakcji na widok osoby znajdującej się w niebezpieczeństwie śmierci:
1) dostrzeżenie jej ("zobaczył go"; poprzedni dwaj podróżni udawali, że go nie widzą);
2) odruch serca ("wzruszył się głęboko") i
3) podejście i udzielenie konkretnej pomocy ("podszedł do niego i opatrzył mu rany, zalewając je oliwą i winem; potem wsadził go na swoje bydlę, zawiózł do gospody i pielęgnował go").
Warto też zwrócić uwagę na bezinteresowność Samarytanina ("Następnego zaś dnia wyjął dwa denary, dał gospodarzowi i rzekł: Miej o nim staranie, a jeśli co więcej wydasz, ja oddam tobie, gdy będę wracał") oraz końcowe wezwanie: "Idź, i ty czyń podobnie". Imperatywy wynikające z tego tekstu są nad wyraz jasne. Nie dziwi zatem fakt, że przypowieść o miłosiernym Samarytaninie stała się swoistym kodeksem lekarza chrześcijańskiego. Co więcej w swoich wskazaniach moralnych okazała się zadziwiająco zgodna z etosem hipokratejskim. Komplementarność norm etycznych wypracowanych zarówno w pogańskiej Grecji, jak i w chrześcijańskim dziedzictwie, bazującym na fragmencie Ewangelii św. Łukasza, dowodzi dziś, że antropocentryczny priorytet, stawiający w centrum aktywności lekarskiej dobro chorego, nie był jedynie partykularną wizją jakiejś filozoficznej opcji, lecz był i jest głęboko wpisany w naturę wszystkich ludzi oraz stanowi wyraz ogólnego przeświadczenia o wyższości człowieka nad wszelkimi innymi celami, zwłaszcza ekonomicznymi czy politycznymi. Zarówno przysięga starożytnego lekarza z Kos, jak i przypowieść o miłosiernym Samarytaninie wykształciły swoisty etos hipokratejskosamarytański, który stał się podstawą szacunku, jakim powszechnie i przez długie wieki obdarzano wykonawców sztuki medycznej. I jest rzeczą znamienną, że pozostał niewzruszony aż do XIX wieku, pomimo pojawiania się w filozofii wielu nowych spojrzeń na człowieka i społeczeństwo.
Przełom XIX i XX wieku - zachwianie etosu hipokratejsko-samarytańskiego.

W drugiej połowie XIX wieku etos ten uległ poważnemu zachwianiu, które było spowodowane szczególnie rozwojem dwóch nurtów myślowych. Pierwszym z nich był marksizm i jego materialistyczna koncepcja człowieka. Sprowadzony do poziomu zjawiska czysto biologicznego stanowił on (człowiek) wyłącznie cząstkę przyrody i świata na takim samym poziomie co inne organizmy zwierzęce. Liczyło się tylko jego ciało; duch był wytworem wiecznej materii na odpowiednim poziomie organizacji. Ciało nie było własnością osoby, lecz większego organizmu społecznego, i dlatego należało dbać o jego odpowiednią sprawność oraz jak najlepsze funkcjonowanie. Gdy zaczynało szwankować, wówczas cała "maszyna" nie pracowała w sposób właściwy - wadliwy "element" należało jak najszybciej "naprawić" albo "usunąć" i zastąpić go innym, bardziej produktywnym.[4]
Marksizm zatem powrócił do wyższości koncepcji "dobra społeczeństwa" nad "dobrem osoby"; człowiek był tylko efemeryczną jednostką większego organizmu społecznego i jako taki podlegał prawom rozwojowym historii. W tej koncepcji "rolą lekarza było leczenie ciała społecznego".[5] Prowadziło to w prostej linii do totalitarnego odchylenia całej medycyny.

Drugim, bardzo niebezpiecznym nurtem myślowym były idee eugeniczne, wywodzące się z postulatów Francisa Galtona (1822-1911).[6] Główną troską eugeniki miało być poprawienie rasy ludzkiej dzięki sztucznemu wspomaganiu doboru naturalnego. Teza Galtona znalazła swoje zastosowanie szczególnie w narodzie niemieckim. Najpierw Houston Stewart Chamberlain (1855-1927), Anglik, który przyjął niemieckie obywatelstwo, jak również Karl Binding (1841-1920), dostarczyli podstaw prawnych do wyeliminowania "tych, których życie nie było godne przeżycia" oraz przygotowali podwaliny prawa nazistowskiego, legalizującego eliminacje jednostek "niższego rzędu".[7] Dzięki ich teoriom "reaktywowana została w dużej mierze heglowska koncepcja cesarskiej misji, której spadkobiercą miała być Rzesza, oraz umocniona wiara w opiewanego przez Nietzschego «nadczłowieka», którego wzorcowym wyrazem miał być czysty Aryjczyk.[8] Stąd już tylko krok do realizacji w praktyce owych założeń, co niestety zostało w okrutny sposób przeprowadzone przez Hitlera w czasie gehenny II wojny światowej, kiedy to w imię rasistowskich zasad dokonano zagłady niektórych "niższych" ras, grup etnicznych i eliminacji ludzi "nieużytecznych".[9] Hitler zalecał w "Mein Kampf": "Państwo powinno stosować najnowocześniejsze osiągnięcia medycyny, aby objaśnić swoją religię; musi ogłosić, iż żaden osobnik poważnie chory lub dotknięty wadą dziedziczną nie ma prawa rozmnażać się, a zatem należy pozbawić go fizycznej ku temu zdolności".[10] W imię "naukowych" racji Europa i świat pogrążyły się w mroku najstraszniejszej wojny.

Deklaracja genewska
Europa i świat dopiero po 6 latach głębokiej duchowej depresji po okresie eksterminacji całych grup społecznych, zagłady dzieci, starców i niepełnosprawnych, egzekucji osób cywilnych w obozach koncentracyjnych na nowo zaczęła szukać możliwości ułożenia przyszłości bez przemocy i totalitaryzmu. Przejawiło się to także na polu medycyny powołaniem w 1947 roku Światowego Stowarzyszenia Medycznego (World Medical Association - WMA) - międzynarodowej organizacji skupiającej lekarzy z całego świata. Jako jedno z pierwszych zadań WMA postawiło sobie za cel sprecyzowanie nowej wersji przysięgi lekarskiej, która odcinałaby się od wszelkich niebezpiecznych inklinacji społecznopolitycznoekonomicznych. W 1948 roku opracowano i przyjęto tekst przysięgi lekarskiej, którą - od miejsca jej proklamacji - nazwano Deklaracją Genewską. W założeniu miała ona stanowić nowożytną wersję przysięgi Hipokratesa. Przyjrzyjmy się, czy rzeczywiście sprostała temu zadaniu. Już analiza pierwszego zdania budzi zdumienie: "W chwili przyjęcia mnie do grona członków zawodu lekarskiego ślubuję uroczyście, że poświęcę moje życie służbie ludzkości".[11] Okazuje się, że już na wstępie, jako cel działania lekarza, podkreślono nie dobro osoby ludzkiej, lecz dobro społeczeństwa! Nie mówiono już wprawdzie o "państwie" czy "rasie", niemniej jednak człowiek ponownie został podporządkowany jakiejś grupie społecznej - w tym przypadku globalnie pojętej ludzkości. I stało się to zaraz po tak tragicznych doświadczeniach wojennych!

Żeby ukazać istotę tego przesunięcia akcentu, posłużmy się dwoma przykładami. Najpierw AIDS. W etosie hipokratejskosamarytańskim chory na AIDS wymaga największej troski, opieki medycznej i podjęcia terapii. Tymczasem w imię "dobra ludzkości" należałoby raczej maksymalnie go izolować, żeby nie stanowił zagrożenia dla innych ludzi; jego terapia - z punktu widzenia ekonomicznego - jest nieopłacalna, a fundusze lepiej przeznaczyć dla tych, którzy rokują większe nadzieje na wyzdrowienie, a przez to podniesienie ogólnospołecznego standardu zdrowotnego. Inny przykład: wykorzystanie zbędnych embrionów po zapłodnieniu in vitro. Według etosu antropocentrycznego należy je ochraniać i optować za ich implantacją w narządzie rodnym kobiety. W optyce socjologicznej - niekoniecznie; dla "ludzkości" korzystniejsze jest być może przeprowadzanie na nich doświadczeń lub wykorzystanie do nowych form terapii jako źródła komórek macierzystych. Na tych dwóch przykładach widać jasno, że ustalenie celu medycyny - czy ma ona służyć człowiekowi (osobie), czy ludzkości (społeczeństwu) - jest zasadniczą kwestią, na której zbudowany jest cały system etycznomoralny.

Nie wydaje się to rzeczą błahą Kategoria "ludzkości" pojawia się ponownie w dalszej części tekstu: "Nawet pod wpływem groźby nie użyję mojej wiedzy lekarskiej przeciwko prawom ludzkości". Na marginesie można zapytać, co to są owe "prawa ludzkości?" W tym samym roku (1948) proklamowano Powszechną Deklarację Praw Człowieka; dlaczego w Deklaracji Genewskiej nie użyto tej zrozumiałej dla wszystkich i stanowiącej już językowy kanon formuły "prawa człowieka"?
Wstępne, socjologiczne ukierunkowanie medycyny zaowocowało w kolejnych sformułowaniach przyrzeczenia genewskiego:
1. W kwestii etycznej postawy lekarza: "Będę wykonywał swój zawód sumiennie i z godnością". Stwierdzenie to wydaje się zbyt ogólnikowe w porównaniu z analogicznym tekstem Hipokratesa: "W czystości i niewinności zachowam życie swoje i sztukę swoją. () Do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń dla pożytku chorych, nie po to, żeby świadomie wyrządzać krzywdę lub szkodzić w inny sposób, wolny od pożądań zmysłowych tak wobec niewiast, jak i mężczyzn, wobec wolnych i niewolników".
2. W kwestii ochrony życia ludzkiego: "Zachowam najwyższy respekt dla życia ludzkiego od chwili jego poczęcia". To może wykluczać aborcję, choć imperatyw ten nie jest tak wyraźny, jak w starożytnej przysiędze: "Nie dam nigdy niewieście środka poronnego". W Deklaracji Genewskiej zagubiło się także odrzucenie praktyk eutanatycznych: "Nikomu, nawet na żądanie, nie dam śmiercionośnej trucizny, ani nikomu nie będę jej doradzał"; brak analogicznego zapisu.
3. W inwokacji wstępnej: w Deklaracji Genewskiej nie ma odniesienia do Boga lub jakiejś rzeczywistości transcendentnej; nie można zatem mówić o "przysiędze", lecz co najwyżej o "przyrzeczeniu" lekarskim. Przeciwnie, Hipokrates i jego uczniowie odwoływali się bogów greckich; w tradycji chrześcijańskiej zastąpiono to przywoływaniem Boga Trójjedynego.

Nie można też pominąć pewnych zasług nowej wersji przysięgi. Odnosi się to przede wszystkim do dwóch kwestii:
1. Autonomii pacjenta, która wyraźnie przebija z całości tekstu. Model hipokratejskosamarytański w tej dziedzinie jednoznacznie preferował ukierunkowanie paternalistycznie.
2. Tajemnicy lekarskiej, która ma być zachowana "nawet po śmierci pacjenta". (Hipokrates: "Cokolwiek bym podczas leczenia, czy poza nim, z życia ludzkiego ujrzał, czy usłyszał, czego nie należy na zewnątrz rozgłaszać, będę milczał, zachowując to w tajemnicy".) W kontekście medycyny sądowej oraz badań DNA ze zwłok ludzkich to dopowiedzenie wydaje się szczególnie istotne.

Podsumowanie
Czy etos medycyny hipokratejskiej wzbogaconej przez postawę Dobrego Samarytanina odchodzi dziś do lamusa? Niekoniecznie. Wielu lekarzy wciąż cechuje troska o dobro powierzonego mu pacjenta - osoby, a nie mętnie pojętego dobra społecznego czy politycznego. Zdrowy zmysł moralny, który jest niejako wpisany w naturę ludzką, pozwala dokonywać trafnych wyborów w sytuacjach trudnych czy nawet konfliktowych. Klauzula sumienia wciąż obowiązuje i fakt, że lekarze nieraz się na nią powołują, ryzykując nawet utratą zatrudnienia, dowodzi, iż w środowisku medycznym przeważnie panuje właściwa hierarchia wartości. Nie można jednak przeoczyć faktu, że ustalenie pewnej formuły przyrzeczenia może być pierwszym krokiem powolnej i długofalowej zmiany mentalności etycznej (np. w Anglii przyjęto już oficjalne zapisy dopuszczające tzw. klonowanie terapeutyczne czy nakazujące niszczenie "nadliczbowych" embrionów po 5 latach ich przechowywania). Prawo kształtuje obyczaje. Warto o tym pamiętać, póki wciąż w sumieniach lekarzy panuje zdolność wzruszenia się na widok chorego, spontaniczny odruch przyjścia mu z pomocą oraz świadomość bezinteresowności wykonywanej służby. I chyba warto też przy okazji się zastanowić, jaką przysięgę się składa?...

Przypisy
1. Por. T. Brzeziński: Etyka lekarska. Warszawa, 2002: 22-24
2. Wyróżnienia w tekście pochodzą od autora.
3. Cytowane fragmenty przysięgi Hipokratesa za: H.P. Dunn: Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów. Tarnów, 1997: 41
4. M. Schooyans: L`Evangile face au desordre mondial. Paris, 1997: 74-75
5. M. Schooyans: Aborcja a polityka. Lublin, 1991: 122
6. F. Galton: Hereditary genius: an inquiry into its laws and consequences. London, Macmillan & Co., 1869
7. K. Binding, A. Hoche: Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Leben. Leipzig, 1920
8. M. Schooyans: Aborcja a polityka, dz. cyt.: 147
9. Tamże; por. także M. Schooyans: L`Evangile face au desordre mondial, dz. cyt.: 74
10. A. Hitler: Mein Kampf. Berlin, 1933: 404
11. Cytowane fragmenty "Przysięgi Hipokratesa" za: H.P. Dunn: Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów, dz. cyt.: 45-46